Автор статьи
Макаров Леонид Михайлович
Руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий (ЦСССА) у детей и подростков, врач-детский кардиолог. Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории.
Клиническое значение аритмий у здоровых людей: допуск к спорту и экстрасистолия — лечить или наблюдать?
Надо помнить, что физическая подготовка бывает разного уровня, например: взрослый человек, посещающий спортзал 2 раза в неделю, является спортсменом, а когда ребенок играет с мячом 6 раз в неделю — это просто активность. С другой стороны, все зависит от уровня подготовки, это тоже важно, потому что от него зависит оценка тех самых аритмий, которые можно выявить. Один вопрос — уровень для начальной подготовки, допуска к занятиям в школе, другой — до специализированных секций и достижения высшего спортивного мастерства.
Разделение спорта в зависимости от уровня физической подготовки
(часов в неделю, % населения РФ)
(часов в неделю, % населения РФ)
> 20 часов 0,45%
> 20 часов 1,7%
> 10 часов 27,1%
Начальная и углубленная специализация
Начальная и углубленная специализация
< 4 – 6 часов
70,6%
Уровень начальной подготовки
Уровень начальной подготовки
Как известно, при занятиях спортом, сердечно-сосудистая система — самая основная и адаптирующая к физическим нагрузкам. Эта адаптация происходит по двум механизмам: гемодинамическому и электрофизиологическому, что и определяет формирование так называемого “спортивного” сердца.
“Спортивное” сердце будет формироваться не менее 3 лет интенсивных занятий, не менее, чем по 8-10 часов в неделю.
По данным исследования, основной причиной отводов среди атлетов являются болезни систем кровообращения (53% — системы кровообращения, 22% — болезни органов пищеварения, 13% — болезни эндокринной системы, 12% — болезни мочеполовой системы).
Кардиологические причины отвода от спорта среди атлетов:
45% — стресс кардиомиопатии;
24% — изменение интервала QT;
18% — тахиаритмия;
7% — АВБ (блокады сердца);
3% — артериальная гипертензия;
3% — другое.
Аритмия сердца — основная причина внезапной смерти, основной проблемы спортивной кардиологии. Наша задача не столько стимулировать максимальные результаты достижения оптимальной физической формы, сколько ограждать от этих жизнеопасных событий.
Проблема оценки сердца спортсменов
Спортивные врачи не всегда обладают достаточной подготовкой в области кардиологии, особенно аритмологи, а клиницисты не всегда говорят об особенностях влияния спорта на сердце и прогнозы.
Одни и те же сердечные аритмии у “здоровых” и спортсменов имеют разный прогноз и клиническое значение!
Варианты нормы атлетов (training related)
- Синусовая брадикардия > 30 уд/мин
- Синусовая аритмия
- Предсердные ритмы
- Узловые ритмы
- АВБ 1 степени
- АВБ 2 (Мобиц 1)
- ГЛЖ
- СРРЖ
- Элевация ST типа convex (черные атлеты)
Возможно патологические (training unrelated)
- Синусовая брадикардия < 30 уд/мин
- Депрессия ST
- ЭОС > 120° < 30°
- WPW
- Инверсия T > 3 мм в V2-6 или II aVF или I aVL
- Q зубец > 3мм или 40 мс, кроме III и aVR
- PR < 120 мс с волной
- Длинный/короткий QT интервал
- Бругада ЭКГ фенотип
- Предсердные тахикардии, ЖЭС/ЖТ
Также есть пограничные показатели ЭКГ, которые можно интерпретировать по-разному (выделены желтым):
International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes
Sanjay Sharma¹, Jonathan A. Drezner²¹, Aaron Baggish³, Michael Papadakis¹
Normal ECG Findings
- Increased QRS voltage for LVH or RVH
- Incomplete RBBB
- Early repolarization/ST segment elevation
- ST elevation followed by T wave inversion V1-V4 in black athletes
- T wave inversion V1-V3 < age 16 years
- Sinus bradycardia or arrhythmia
- Ectopic atrial or junctional rhythm
- 1° AV block
- Mobitz Type 1/2 AV block
Borderline ECG Findings
- Left axis deviation
- Left atrial enlargement
- Right axis deviation
- Right atrial enlargement
- Complete RBBB
Abnormal ECG Findings
- T wave inversion
- ST segment depression
- Pathologic Q waves
- Complete LBBB
- QRS ≥ 140 ms duration
- Epsilon wave
- Ventricular pre-excitation
- Prolonged QT interval
- Brugada Type 1 pattern
- Profound sinus bradycardia < 30 bpm
- PR interval ≥ 400 ms
- Mobitz Type II 2° AV block
- 3° AV block
- ≥ 2 PVCs
- Atrial tachyarrhythmias
- Ventricular arrhythmias
In isolation
2 or more
No further evaluation required
in asymptomatic athletes with no family history of inherited cardiac disease or SCD
Further evaluation required
to investigate for pathologic cardiovascular disorders associated with SCD in athletes
In isolation
2 or more
Холтеровское мониторирование — обязательная методика при обследовании больных и спортсменов с брадикардией. (В таблице примеры показателей спортсменов и “здоровых”)
ЧСС покоя: здоровые vs спортсмены
| группа | 2% | 5% | 25% | 50% (медиана) | 75% | 95% | 98‰ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Неспортсмены 16–18 лет (Макаров Л.М., 2006) | 48 | 53 | 64 | 71 | 80 | 100 | 107 |
| Спортсмены | 45 | 47 | 54 | 61 | 68 | 78 | 84 |
Неспортсмены · 16–18 лет (Макаров Л.М., 2006)
2%
48
5%
53
25%
64
50% (медиана)
71
75%
80
95%
100
98‰
107
Спортсмены
2%
45
5%
47
25%
54
50% (медиана)
61
75%
68
95%
78
98‰
84
Алгоритм исключения дисфункций и синдрома слабости синусового узла при бессимптомных брадиаритмиях у спортсменов (трехэтапный алгоритм ЦСССА ФМБА России):
- Стресс-тест (ВЭМ или тредмил, PWC170) — исключение хронотропной недостаточности (адекватного прироста ЧСС);
- Холтер — оценка мин ЧСС (<30-35 уд/мин), макс пауза ритма (>2000-2500 мс);
- При изменениях — электрофизиологическое исследование (ЧПЭС или инвазивно).
Врожденные аритмические синдромы (каналопатии) в спорте
- QT
Автоматическое измерение QT (тангенциальный метод) BTL SDS. При необходимости можно использовать “пороговый” метод с ручной корректировкой окончания интервала QT (возможность подбора). Интервал QT важно не только измерить, но и правильно оценить, поэтому для его оценки используются формулы коррекции с расчетом корригированного интервала QT (QTc).
Примечание: коррекция интервала QT к ЧСС, согласно формуле Базетта, предполагает диапазон ЧСС 60-90/мин. Во избежание гиперкоррекции интервала QT при ЧСС <50-60/мин, рекомендуется повторить запись ЭКГ после легкой аэробной активности пациента. Легкой/средней аэробной нагрузкой считается использование кистевого эспандера с сопротивлением 20 кг до 15 полных сжатий в течение 20-30 сек до увеличения ЧСС >60 уд/мин, далее проводится повторная ЭКГ.
При ЧСС >80 уд/мин, формула Базетта “переоценивает” QTc. Можно использовать формулу Фридеричи.
Преимущество BTL CardioPoint® SDS в том, что платформа работает по обеим формулам.
- Короткие, длинные интервалы QT
Открытым вопросом остается то, что нет специфических триггеров аритмии, поэтому безопасность физической активности остается неизвестной (смерть от аритмии может наступить даже при средних “нормальных” показателях).
- Синдром Бругада
Синдром Бругада — частая причина ВС у спортсменов. Основной критерий синдрома Бругада 1 типа — подъем сегмента ST с формой “плавник акулы”, появление “плавника акулы” на ЭКГ может быть смертельно опасно, особенно у молодых мужчин.
- CVPT
- Суправентрикулярная экстрасистолия;
- Идиопатическая желудочковая экстрасистолия;
- Оценка экстрасистолии и любых аритмий спортсменов должна быть клинической, а не только ЭКГ.
Заключение:
- Многие аспекты допуска к спорту при аритмиях неопределенны и часто противоречивы;
- У элитных спортсменов решения надо принимать индивидуально, с учетом всех возможных факторов, точного знания рисков и прогноза аритмии.
Статья написана на основании доклада Макарова Леонида Михайловича на Международном форуме CardioFamily 2.0.
Смотрите похожие материалы
Современное санаторно-курортное лечение: персонализированная реабилитация и новые возможности физиотерапии
Санаторно-курортная медицина сегодня переживает этап активного развития. Меняется не только профиль пациентов, но и сами подходы к диагностике, профилактике и восстановительному лечению. На первый…
Пациентский опыт как конкурентное преимущество клиники: что действительно влияет на доверие и лояльность
Современная медицина давно вышла за рамки исключительно лечебного процесса. Сегодня пациент оценивает не только квалификацию врача и эффективность назначенной терапии, но и весь путь…
Электропитание и ИБП для тяжелой медтехники
Запуск кабинета с тяжелым медицинским оборудованием — это сложный инженерный процесс, где качество электроснабжения играет критическую роль. Ошибки на этапе проектирования или монтажа системы…