Реабилитация после инсульта: как команда, среда и технологии работают на результат пациента

Реабилитация после инсульта и других тяжелых состояний меняет логику восстановления. В центре внимания сегодня то, как человек функционирует после болезни: двигается, ест, говорит, справляется с бытовыми задачами. Опыт реабилитационного центра «Синара-Долголетие» на Урале показывает, что результат складывается из индивидуальной программы, мультидисциплинарной команды, точных целей, ухода и безопасной среды. Технологии усиливают каждое из этих звеньев.

Разбираем, как в эту систему встраиваются технологии, включая решения BTL, которые центр применяет ежедневно. О современных подходах рассказал Никита Сергеевич Вторушин, директор по медицине центра.

Сначала функция, потом процедура

Диагноз сам по себе не отвечает на вопрос, что именно нужно восстановить. Одному пациенту после инсульта важнее вернуть самостоятельное передвижение, другому восстановить глотание и возможность есть без посторонней помощи.

Поэтому в основе работы лежит Международная классификация функционирования (МКФ). Если МКБ описывает заболевание, то МКФ помогает увидеть конкретные нарушения функций и ограничения активности, то есть человека как функциональную систему, а не набор диагнозов. Никто не обязан помнить классификацию наизусть, но специалист должен уметь мыслить в ее логике.

Следующий шаг — цель по SMART-критериям. Формулировка «вернуться к активной жизни» слишком общая. Конкретная цель звучит так: к определённой дате пациент после эндопротезирования самостоятельно присядет в кровати, встанет с опорой на ходунки и пройдёт с ними до 200 метров по ровной поверхности без посторонней помощи, соблюдая правильный паттерн ходьбы. Из такой цели логично вытекают задачи для каждого специалиста, а команда получает ориентир и способ измерять динамику.

По мнению Вторушина Н.С., МКФ и SMART уже не мода, а признаки качественной реабилитации.

Два случая: большая победа и маленький навык

Значимость результата нельзя оценивать только по масштабу.

Первый пациент поступил через восемь месяцев после инсульта. Ранний восстановительный период давно прошел, нейропластичность считается сниженной, ожидания по клиническим критериям были скромными. По шкале реабилитационной маршрутизации и модифицированной шкале Рэнкина у него было по 5 баллов: выраженная зависимость от посторонней помощи, он не мог самостоятельно ни перевернуться, ни присесть в кровати. За несколько месяцев индивидуальной работы обе оценки снизились до 3 баллов. Пациент стал ходить с ходунками до 150 метров, заговорил, перестал давиться при глотании, начал есть сам, заметно улучшились когнитивные функции.

Второй случай — пациент после тяжелой черепно-мозговой травмы, который четыре-пять лет находился в вегетативном состоянии. О существенном восстановлении речь уже не шла. Но специалистам удалось выработать рефлекторный подъем таза в ответ на определённые действия ухаживающего. На бумаге это мелочь. В жизни близким по несколько раз в день приходится менять абсорбирующее белье, и разница между тем, чтобы поднимать полностью пассивного взрослого человека и тем, чтобы он мог немного помочь сам, ощутимо меняет качество жизни обоих.

Цель реабилитации не всегда в возвращении к исходному состоянию. Иногда это новый навык, который делает жизнь пациента и его семьи более управляемой. Важна не только продолжительность жизни, но и возможность прожить ее максимально функционально.

Технологии BTL в работе центра: какие задачи они решают

Логика центра такова: сначала определить, что оптимально для конкретного пациента, и только затем подобрать технологию.

• BTL Shortwave 400 применяют, например, при плечелопаточном периартрите: цель — расширить объем движений, снять боль, улучшить общее состояние.
• BTL CPMotion используют для пассивной разработки суставов. Физическим терапевтам он понравился тем, что позволяет работать сразу с несколькими суставами и переключаться на голеностоп. В показанном случае аппарат применялся на финальном этапе разработки коленного сустава после контрактуры.
• BTL Cryo работает прямо в зале ЛФК. Если во время занятия возникает суставная боль, конечность охлаждают манжетой, не прерывая тренировку. Есть режим безоператорной работы и манжеты для разных областей тела.
• Emsella применяют для мышц тазового дна как в санаторно-курортном направлении, так и в реабилитации: у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем и нарушениями мочеиспускания. В практике центра был случай полного восстановления самостоятельного мочеиспускания после инсульта, хотя нарушение сохранялось более восьми месяцев.

Что важнее — оборудование или команда, по мнению Вторушина, вопрос неправильный. Опытный специалист знает, когда, где и какую технологию применить. Оборудование не заменяет врача или физического терапевта, а становится частью системы, где специалист определяет проблему, ставит цель и выбирает подход.

Безопасная среда как часть лечения

Для людей с тяжелыми двигательными ограничениями пространство становится частью процесса восстановления. В «Синара-Долголетии» его проектировали с расчетом на тысячи мелочей: во всём центре и на прилегающей территории нет порогов, углы мебели скруглены, кровати выглядят гостиничными, но остаются функциональными.

Стулья. Они сделаны на заказ. Ткань водоотталкивающая, что важно не только практически, но и психологически, например, при эпизодах недержания. Стул утяжелен, а задние ножки скошены. У физически ослабленного человека мышцы бедер могут не выдержать нагрузки при посадке, и он почти падает на сиденье. Обычная мебель в такой ситуации опрокидывается или травмирует, а эта конструкция сохраняет устойчивость.

Санузел. По данным Вторушина, около 70% падений у маломобильных людей происходит именно здесь. Поэтому в санузле нет порога, есть поручни, нескользящее покрытие и технические средства реабилитации. Кнопка и ручка вызова помощи расположены на уровне пола, чтобы упавший человек мог позвать на помощь. Двери с маятниковым механизмом открываются в обе стороны. Если человек упал и прижал дверь собой, обычное открывание может его травмировать, а дверь приходится снимать с петель, теряя драгоценное время.

Часы. На циферблате цветом обозначены зоны: спина, правый бок, левый бок. Сотрудник, войдя в палату, сразу видит, соответствует ли положение пациента времени, и при необходимости меняет его. Это профилактика пролежней и застойных явлений в легких.

Так проектирование учитывает не только типичные сценарии, но и нештатные ситуации.

Мультидисциплинарность без формальности

Мультидисциплинарный подход прописан в стандартах почти везде, но во многих учреждениях остается протокольной формальностью. Наличие нескольких специалистов еще не делает команду системой.

В «Синара-Долголетии» проблемы пациента определяют в логике МКФ, цель ставят по SMART-критериям и формулируют совместно, а за её достижение отвечает руководитель мультидисциплинарной бригады. Тогда реабилитация перестает быть набором параллельных процедур: каждый работает в рамках общей стратегии.

Кадры: эмпатия, обучаемость, исполнительность

Дефицит специалистов есть везде: в регионе, в стране, в мире. Собирать «команду мечты» из готовых топовых профессионалов трудно и не слишком продуктивно. Поэтому центр при найме смотрит на личные качества, которые должны быть заложены изначально:

• Эмпатия: без способности понимать человека и его проблемы работать в реабилитации очень сложно;
• Способность учиться: некоторые коллеги ставят её даже на первое место;
• Исполнительность: умение последовательно выполнять поставленные задачи.

Молодой специалист с этими качествами и горящими глазами, даже без большого опыта, скорее всего, будет принят: остальному его научит команда. В реабилитации это особенно важно, ведь специалист работает не только с телом, но и с мотивацией, страхами и повседневными задачами пациента.

Почему двух недель бывает недостаточно

Даже в сильном медицинском регионе, каким считается Свердловская область, возможностей системы ОМС не хватает на все потребности. Есть две проблемы.

Сроки. Стандартного двухнедельного этапа часто недостаточно, чтобы человек достиг цели, которая для него реально достижима. Ему нужно больше времени и работы, а продолжить бывает негде.

Состояние пациента. Тем, кто нуждается в значительном объёме ухода и не может самостоятельно есть или выполнять гигиенические процедуры, перед следующим этапом обычно рекомендуют побыть дома и стабилизироваться. Но при инсульте самыми ценными считаются первые полгода: результаты этого периода часто становятся основой всего восстановления, а иногда и единственным итогом. Терять это время нежелательно.

Именно здесь работает модель центра, который не только реабилитационный, но и геронтологический. Уровень ухода в нём выше, чем во многих медицинских и социальных учреждениях, поэтому можно без опасений принимать пациентов, которым нужна помощь при кормлении и гигиене. В обычном отделении нехватка ухода создает риски: от задержки гигиенических процедур до мочевой инфекции, которая может перейти в уросепсис. Тогда теряется не только время, но и пациент.

Что будет дальше

В ближайшие пять лет, по прогнозу Вторушина, нормой станет повсеместное применение оценочных шкал, включая МКФ, и единых международных стандартов. Вырастет роль технологий: компании, развивающие роботизированные системы, скорее всего, будут задавать направление отрасли. Но базовый принцип останется прежним: сначала определить проблему пациента и поставить понятную цель, а уже затем выбирать инструменты.

Заключение

Клинические случаи «Синара-Долголетия» показывают, что результат реабилитации бывает разным по масштабу, но всегда значимым для конкретного человека. Для одного это 150 метров с ходунками после периода полной зависимости, для другого — возможность помочь близкому при уходе, для третьего — возвращение функции, которой он не мог пользоваться много месяцев.

Поэтому оценивать реабилитацию только по диагнозу, числу процедур или списку оборудования недостаточно. Современная реабилитация начинается с вопроса, какая функция нарушена и что поможет человеку стать самостоятельнее, а уже потом подключаются команда, пространство, уход и технологии.

Статья подготовлена на основе видеоинтервью.